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避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角

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在线会员 发表于 2021-7-21 06:45:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角



医脉通导读


阿立哌唑与多巴胺D2受体的团结特性与传统多巴胺D2受体拮抗剂并不一样。联用抗精神病药时,简朴地将各种药物的剂量举行算术加和,以盘算总剂量,大概是对精神药理学概念的错误应用。


精神药理学的过分简化大概造成一系列不良效果。根据药物的现实药理学机制举行分类,即「基于神经科学的定名法」,大概是制止这种过分简化及厥效果的告急一步。




避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角



作为抗精神病药,多巴胺D2受体拮抗剂一方面为精神分裂症患者带来了明显的疗效获益,另一方面也带来了各种各样的不良反应,尤其是锥体外系反应(EPS)、血泌乳素升高、过分清静、体位性低血压、体重增长及QT间期延伸等。


这些不良反应取决于具体药物的药理学特性,以及患者个人的遗传及其他特性,且广泛存在剂量依赖性,抗精神病药剂量较高时更容易出现。


出于上述思量,主流指南不提倡高剂量利用抗精神病药。而且,对于大部分抗精神病药而言,60%-70%的多巴胺D2受体占据率对于起效已经充足;受体占据率进一步升高时,EPS、高泌乳素血症等副作用的发生风险显着升高,而疗效却并不随之增长。


联用多巴胺D2受体拮抗剂时,药物总剂量及受体占据率同样必要加以思量。如英国皇家精神科医师学会2014年指南指出,联实用药方案中,每种抗精神病药的剂量相比于最高剂量的百分比之和假如高出100%,则可视为「高剂量用药」。这一观点的逻辑似乎很清晰:两种药物以最高剂量的一半联用,其效果应大抵靠近一种药物以最高剂量利用。


避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角

图1 英国皇家精神科医师学会指南针对抗精神病药联用「高剂量」的界说(rcpsych.ac.uk)



然而,并非全部的抗精神病药在联用时都实用于这一规则。




机制差别,不能简朴叠加

已往六十年间,多巴胺D2受体拮抗剂不停是精神分裂症治疗的中流砥柱。比年来,阿立哌唑,卡利拉嗪、依匹哌唑连续上市,为患者和大夫增长了新的药物选择。


这三种药物均为多巴胺D2受体部分激动剂,并在此根本上拥有其他机制。比方,阿立哌唑拥有5-HT1A受体部分激动及5-HT2A拮抗效应;卡利拉嗪对D3受体的亲和力高于D2受体,还拥有5-HT2B受体拮抗效应。而且,这两种药物对组胺能H1受体、胆碱能受体、肾上腺素能受体的亲和力均很低。


差别抗精神病药副作用的差异大于疗效的差异。多巴胺D2受体部分激动剂的上述机制有助于规避传统抗精神病药的某些副作用,如高泌乳素血症、QT间期延伸、清静(尤其是卡利拉嗪)等,进而成为部分患者较为理想的换药之选。


然而,由多巴胺D2受体拮抗剂直接换用阿立哌唑,在临床中不肯定可行;相比之下,联用阿立哌唑每每更符合。如证据表现,联用阿立哌唑有助于减轻抗精神病药所致高泌乳素血症,也可改善奥氮平、氯氮平所致体重增长及其他代谢标题。此时,联用阿立哌唑通常不会造成精神病性症状的恶化,乃至可以带来病情的进一步改善。这种联用方式大概属于超阐明书用药,但却拥有很强的循证学证据,也可作为日后过渡至阿立哌唑单药治疗的第一步。


此时,两种抗精神病药的总剂量大概高出上文提到的高剂量阈值,似乎存在「副作用增长、疗效不增长」的风险。然而,对于多巴胺D2受体拮抗剂联用阿立哌唑而言,这种观点并不肯定创建。


(点击图片后可放大)


避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角
图2 多巴胺部分激动剂的作用谱系;左,静息拮抗剂(传统抗精神病药);右,完全激动剂(多巴胺)(Stahl SM. 2013)



缘故原由在于,阿立哌唑与D2受体的团结与传统的多巴胺D2受体拮抗剂并不一样。究竟上,阿立哌唑与D2受体的亲和力高于大部分传统的多巴胺D2受体拮抗剂。两者联用时,阿立哌唑每每会优先占据D2受体,以部分激动的机制取代拮抗机制,进而产生一种取决于药物内在活性的受体刺激效应;对于阿立哌唑而言,这种刺激效应约为多巴胺「本尊」的25%。


这也可以表明,为何同属抗精神病药,同样团结D2受体,多巴胺D2受体拮抗剂通常升高血泌乳素程度,而多巴胺D2受体部分激动剂反而低沉血泌乳素程度。


既往有研究者将阿立哌唑称为「第2.5代抗精神病药」。本文作者以为,从药理学机制出发,确有须要将D2受体部分激动剂与传统的多巴胺D2受体拮抗剂区分开来,在联用抗精神病药时单独举行讨论。


固然,临床应尽大概制止联用抗精神病药,并利用最低有用剂量,以得到更高的收益资本比。然而,由于担心抗精神病药总剂量过高而限定D2受体部分激动剂的联用,大概属于对「最高累计剂量」这一概念的错误明白和应用。




结语

本文作者以为,标题大概出在「抗精神病药」这一含糊的概念上:各人倾向于将其视为一大类药物,或最多分为「第一代」和「第二代」抗精神病药。



精神药理学的过分简化大概造成一系列效果,而根据药物的现实药理学机制举行分类,即「基于神经科学的定名法」,大概是制止这种过分简化及其不良效果的告急一步。


精神药理学根本概念:完全激动,静息拮抗,部分激动,反向激动 | 临床必备
2017-11-22
避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角


文献索引:Reynolds GP. High dose antipsychotic polypharmacy and dopamine partial agonists - time to rethink guidelines? J Psychopharmacol. 2021 Jul 14:2698811211026456. doi: 10.1177/02698811211026456. Epub ahead of print. PMID: 34256637.


点击「阅读原文」可检察及检索汗青文章。


避免精神药理学的过度简化——以联用阿立哌唑为例|专家视角


来源:http://mp.weixin.qq.com/s?src=11&timestamp=1626822002&ver=3203&signature=ODo64yC6CSMZNNMUnNTMp*iga583QYJPJGnfjRNuCg7ZuuLGTZbjcNga60DWw1i3RB*UsjWYxyV*8fBr5cH-xzxzuK8dw2Vaz97Se8AxUQMkJJXRpvjJaXW5OETnf-kH&new=1
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